برگزاری جلسه بازخوانی سناریوی مرگ مادری جهت ارتقای ایمنی مادران باردار

امروز دوم خرداد با حضور معاونت بهداشتی،کارشناس سلامت مادران، مدیر و کارشناس بهورزی ،کارشناس سلامت کودکان و پزشک اپیدمیولوژیست شبکه، جلسه «بازخوانی سناریوی مرگ مادری» برگزار گردید.

در این جلسه، پس از بررسی دقیق پرونده، تحلیل ریشه‌ای خطاها در سطوح مختلف خدمات‌رسانی انجام شد. تمرکز اصلی بر شناسایی شکاف‌های موجود در چرخه پیگیری اطلاعات، مدیریت ارجاع بارداری‌های نیازمند مراقبت ویژه و چالش‌های آموزش علائم خطر به مادران بود.

در جریان این تحلیل، علاوه بر بررسی نقص‌های سیستمی، به نقش خطاهای انسانی در فرآیندهای تشخیص و تصمیم‌گیری، از جمله چالش‌های ارتباطی و عدم انتقال دقیق اطلاعات حیاتی نیز پرداخته شد.

در پایان، شرکت‌کنندگان بر ضرورت استقرار سیستم‌های ارجاع و تقویت سواد سلامت مادران تأکید کردند. همچنین، پیشنهاداتی در سطح سیستمی و آموزشی جهت جلوگیری از تکرار موارد مشابه و اطمینان از عدم فراموشی بیماران پرخطر در زنجیره خدمات، ارائه گردید.